|
ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО УХА
ЛЕКЦИЯ ПО ТЕМЕ 2.03.04 ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА
ПЛАН:
ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО УХА
ЗАБОЛЕВАНИЯ СРЕДНЕГО УХА
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННЕГО УХА
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ УХА
ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО УХА
Рожистое воспаление (erisipelas) наружного уха может возникнуть первично или вторично при переходе процесса с кожи лица или головы (см. Рожистое воспаление носа). Рожа в определенной мере развивается вследствие нарушения защитных иммунобиологических механизмов организма в сочетании с инфицированными повреждениями ушной раковины и слухового прохода в виде расчесов, трещин, царапин кожи при наружных отитах. Эти повреждения кожи особенно опасны при гноетечении из среднего уха. Причиной рожистого воспаления бывает гемолитический стрептококк. Рожа наружного слухового прохода может распространиться на барабанную перепонку, вызвать ее прободение с последующим развитием воспаления среднего уха (рожистый средний отит). Процесс обычно занимает всю ушную раковину, включая мочку.
Перихондрит (perichondritis) — диффузное воспаление надхрящницы. В процесс, как правило, вовлекается кожа наружного уха. Различают серозный и гнойный перихондрит; последний бывает чаще. Причиной перихондрита становится попадание инфекции (чаще синегнойной палочки — В. pyocyaneus) в надхрящницу при травме ушной раковины. В ряде случаев возникновение перихондрита следует рассматривать как осложнение фурункула наружного слухового прохода, гриппа, реже туберкулеза. Серозный перихондрит развивается при проникновении слабовирулентной инфекции в момент укуса насекомого, при ожоге и т.д.
Первый и основной симптом перихондрита — боль в ушной раковине или слуховом проходе. Она может предшествовать реактивной инфильтрации кожи наружного уха. Появляющаяся довольно быстро припухлость распространяется по всей ушной раковине, исключая мочку. В начале заболевания кожа изменена мало. Припухлость ее не бывает равномерной, носит бугристый характер. В дальнейшем в этих местах возникает флюктуация за счет образования гнойного экссудата между надхрящницей и хрящом. Пальпация ушной раковины чрезвычайно болезненна. Если больному своевременно не оказана помощь, процесс может привести к гнойному расплавлению хряща с отторжением некротических тканей. Процесс в таких случаях заканчивается рубцеванием, сморщиванием и обезображиванием ушной раковины. Серозный перихондрит протекает менее бурно, чем гнойный.
В начале заболевания перихондрит следует отличать от рожистого воспаления и отогематомы.
Экзема (eczema) наружного уха — частое заболевание, развивающееся в результате раздражения кожи ушной раковины и слухового прохода выделениями из уха при остром и хроническом гнойном среднем отите, применении йодистых препаратов, при длительном воздействии каменноугольной и цементной пыли. Экзема может развиться вследствие непереносимости различных веществ (аллергическая форма) или на почве ряда общих заболеваний (при диабете, некоторых формах обменных нарушений).
В детском возрасте провоцируют экзему экссудативный диатез, рахит, нередко туберкулез. Экзема наружного уха появляется после травматического воздействия при проникновении инфекции и ослаблении местной сопротивляемости организма.
Различают две формы болезни: острую и хроническую экзему. В первом случае в процесс вовлекаются только поверхностные слои кожи, во втором — поверхностные и глубокие слои. При хронической форме экземы утолщается кожа ушной раковины и наружного слухового прохода, в результате чего просвет его значительно суживается, появляются трещины у входа в наружный слуховой проход.
У детей чаще встречается мокнущая форма экземы, у взрослых — мокнущая и сухая; последняя характеризуется обильным шелушением эпидермиса кожи.
Больные жалуются на постоянный и мучительный зуд в ушах. В результате почесываний возникают ссадины и расчесы. Появляются мелкие пузырьки с серозным содержанием, при самопроизвольном вскрытии их серозная жидкость вытекает наружу, появляется мокнутие.
Фурункул наружного слухового прохода (otitis externa circumscripta) — острое гнойное воспаление волосяного мешочка, сальной железы с ограниченным воспалением кожи или подкожной клетчатки перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода. Заболевание возникает в результате проникновения инфекции, чаще стафилококков, в сальные и волосяные мешочки при раздражении загрязненной кожи манипуляциями в ухе шпильками, пальцами, особенно у лиц, страдающих гноетечением из уха. Общими предрасполагающими факторами бывают простуда, нарушение обмена, в частности углеводного, неполноценное питание, авитаминозы и др. Фурункул наружного слухового прохода может быть также при общем фурункулезе.
Ведущий симптом фурункула наружного уха — сильная боль. Из уха она иррадиирует в глаз, зубы, шею, иногда диффузно распространяется по всей голове. Боль усиливается при разговоре и жевании вследствие того, что суставная головка нижней челюсти, смещаясь, оказывает периодическое давление на стенки наружного слухового прохода и, следовательно, на участок воспаленной кожи. Резкая болезненность возникает при надавливании на козелок и нижнюю стенку слухового прохода, при оттягивании ушной раковины. При отоскопии видно округлое возвышение гиперемированной воспаленной кожи, суживающее просвет слухового прохода. Иногда можно видеть несколько фурункулов. Введение ушной воронки крайне затруднено из-за припухлости и боли. Инфильтрация кожи нередко распространяется на мягкие ткани, окружающие ушную раковину, на сосцевидный отросток. Регионарные околоушные лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными и болезненными при пальпации. Инфекция может перейти на околоушную железу и вызвать ее воспаление.
Температура тела у больного с фурункулом зависит от степени интоксикации; нередко можно наблюдать резкое повышение температуры и озноб. Фурункул наружного уха чаще самопроизвольно вскрывается после созревания. В этот момент больной отмечает исчезновение боли, самочувствие постепенно улучшается. Средняя продолжительность заболевания 7 дней, однако возможны рецидивы.
При фурункуле барабанная перепонка нормальная и слух не изменяется.
В плане общего обследования больного необходимо провести исследование крови и мочи на содержание сахара и стерильность (рецидивирование фурункула нередко связано с диабетом).
Разлитое воспаление наружного слухового прохода
В результате проникновения инфекции через мелкие травматические повреждения кожи, образующиеся при манипуляциях больного в ухе, возникает разлитое воспаление наружного уха (otitis extema diffusa). Мацерация кожи при химических и термических ожогах также способствует проникновению в нее гноеродных и других микроорганизмов. При этой форме наружного отита воспаление приобретает разлитой характер, захватывая и барабанную перепонку. Оно распространяется на глубокие слои кожи, подкожную клетчатку. Такое течение процесса, как правило, наблюдают на фоне аллергии или обменных нарушений.
При отоскопии в острой стадии процесса отмечают гиперемию и инфильтрацию кожи перепончато-хрящевой части слухового прохода. Припухшая кожа суживает в различной степени его просвет. В глубине прохода можно видеть кашицеобразную массу, состоящую из десквамированного эпидермиса и гноя с резким гнилостным запахом. Барабанная перепонка бывает умеренно гиперемирована и покрыта слущенным эпидермисом.
Отомикоз (otomicosis) — грибковое заболевание, обусловленное развитием на стенках наружного слухового прохода различного рода плесневых грибов: Aspergillus, Penicillium, Rhizopus, а также дрожжеподобных грибов рода Candida.
Заболеванию способствуют такие факторы, как предшествующие дерматиты области наружного слухового прохода, болезни экзематозного характера; хронический гнойный средний отит, микротравмы кожи слухового прохода. Антибиотикотерапия, которая подавляет нормальную микрофлору как при местном, так и при общем применении антибиотиков, вызывает дисбактериоз, на фоне которого развиваются все нечувствительные к антибиотикам микробы, в первую очередь грибы. Грибы, развиваясь, образуют густые сплетения мицелия, чем вызывают воспаление кожи.
Патологический процесс в наружном ухе, вызванный грибами, начинается, как правило, малозаметно для больного и лишь постепенно достигает полного развития. Явные симптомы возникают при прорастании мицелия в глубину кожи. Основными симптомами отомикоза обычно бывают постоянный сильный зуд в ухе, повышенная чувствительность слухового прохода и ушной раковины, ощущение полноты, заложенности и шума в ухе, скудные выделения. Боль в ухе при отсутствии обострения выражена слабо; некоторые больные жалуются на головную боль на стороне больного уха.
Сужение слухового прохода выражено, как правило, не столь резко, так что барабанная перепонка после удаления патологического содержимого наружного слухового прохода хорошо обозревается. Стенки слухового прохода гиперемированы, но не так сильно, как при бактериальных наружных отитах.
Для плесневых отомикозов характерно патологическое отделяемое в наружном слуховом проходе, напоминающее намокшую промокательную бумагу. Цвет отделяемого при этом может быть самым разнообразным и зависит от окраски мицелия поселившегося в слуховом проходе гриба. Он бывает черно-коричневым при поражении грибом Aspergillus niger, желтоватым или зеленоватым при инфицировании грибами Aspergillus flavus или graneus, серо-черным при поражении грибом Aspergillus fumigatus и т.д.
При плесневом отомикозе, вызванном грибами рода Penicillium, наблюдают жидкое серозное отделяемое в наружном слуховом проходе, на фоне которого на всем протяжении слухового прохода заметны желтовато-белые корочки мягкой консистенции, которые легко снимаются. Наибольшее их количество отмечают в костном отделе слухового прохода и на барабанной перепонке. Отделяемое из уха, как правило, не имеет запаха.
Отомикозы, вызванные дрожжеподобными грибами рода Candida, по клинической картине напоминают мокнущую экзему наружного уха. Патологическое отделяемое в слуховом проходе при кандидамико- зе может иметь вид беловатых или желтоватых корочек, отрубевидных чешуек или казеозных масс, закрывающих просвет слухового прохода, беловатого цвета, мягкой консистенции. При кандидамикозе процесс часто распространяется на ушную раковину и заушную область.
Серная пробка (cerumen) чаще бывает при повышенной секреторной функции желез, находящихся в перепончато-хрящевом отделе наружного слухового прохода. Серная пробка представляет собой конгломерат засохшего (реже вязкого) секрета желез кожи слухового прохода и слущенного эпидермиса. При нормальной деятельности желез ушная сера, засыхая в корочки, свободно удаляется из перепончато-хрящевого отдела слухового прохода в результате смещения передней стенки движениями в нижнечелюстном суставе при разговоре и жевании. Попытки самостоятельного удаления серы шпильками, спичками и другими предметами часто приводят к проталкиванию ее в костный отдел слухового прохода, где она скапливается и фиксируется.
Клиническая картина. Ведущим, а нередко единственным симптомом серной пробки бывает снижение слуха. В этом случае слуховой проход обтурируется серными массами полностью. Однако ухудшение слуха может наступить после попадания воды в ухо, хотя до этого слух был нормальным. Механизм тугоухости в данном случае довольно прост: вода, попав в ухо, вызывает набухание серы, которая до того времени не полностью обтурировала слуховой проход, или вода мгновенно закрыла оставшийся маленький просвет в нем. В этот же момент появляются шум в ухе и аутофония (восприятие собственного голоса заложенным ухом). Иногда отмечают головокружение, головную боль, тошноту, нарушается сердечная деятельность.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СРЕДНЕГО УХА
В зависимости от длительности заболевания различают острые и хронические процессы, применительно к стадиям воспаления — катаральные, серозные и гнойные формы среднего отита.
Среди трех полостей (отделов) среднего уха (барабанная полость, слуховая труба, клетки сосцевидного отростка) наиболее часто острое воспаление возникает в барабанной полости, реже — в слуховой трубе, еще реже — в сосцевидном отростке. При этом нужно иметь в виду, что острое воспаление всегда распространяется на все отделы среднего уха, но при этом в одном из отделов оно выражено преимущественно, в остальных — в меньшей мере. Однако общий термин «острый средний отит» принято относить только к определению воспаления в барабанной полости. Соответственно преимущественное развитие острого воспаления в слуховой трубе называют евстахиитом (реже — острым катаральным или серозным средним отитом, тубоо- титом), в сосцевидном отростке — мастоидитом. Нередко встречается одновременное резко выраженное течение воспалительного процесса в двух и даже трех отделах среднего уха — в этих случаях применяют соответствующие названные выше термины.
Острый и хронический тубоотит (евстахиит)
В литературе для обозначения этой патологии среднего уха применяют, кроме названного, следующие термины: «острый тубоотит», «экссудативный средний отит», «секреторный отит», «серозный отит», «туботимпанит» и др., наиболее распространен термин «евстахиит».
Возникновение и развитие острого евстахиита обусловлено, как правило, переходом воспалительного процесса из верхних дыхательных путей (полости носа и носоглотки). Наиболее часто в этом случае возбудителями служат стрептококк, стафилококк, у детей — пневмококк, вирусная инфекция и пр. Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, такие как грипп, острая респираторная вирусная инфекция, способствуют возникновению острого евстахиита. Чаще всего механизм развития острого евстахиита состоит в том, что нарушается в той или иной степени проходимость глоточного устья слуховой трубы. Это происходит всегда при воспалении слизистой оболочки в носоглотке, так как при этом она набухает, сдавливая устье слуховой трубы. Этот же фактор играет роль при аденоидах, по- липозе носа, гипертрофии задних концов нижних носовых раковин, при гнойном синуите (гнойное отделяемое попадает на слизистую оболочку слуховой трубы и вызывает ее воспаление). Следует иметь в виду, что эти факторы действуют длительно (аденоиды, гипертрофия носовых раковин, опухоли и т.п.). При этом острый евстахиит переходит в хронический, поскольку нарушение вентиляционной и дренажной функций евстахиевой трубы при сдавливании ее глоточного устья влечет за собой определенные патологические изменения в среднем ухе. Среди них — снижение давления воздуха в барабанной полости, поскольку он всасывается слизистой оболочкой, а пополнение затруднено в связи со сдавлением устья трубы. При этом барабанная перепонка втягивается, в барабанной полости отмечают выпот транссудата, а затем появляются и клетки воспаления — лейкоциты и лимфоциты, что характеризует воспалительный процесс. Эта инфекция может привести к формированию уже в барабанной полости острого среднего отита.
Основными жалобами при остром евстахиите бывают заложенность уха, понижение слуха, возможны шум в ухе, аутофония (резонирование собственного голоса в больном ухе). Боль в ухе отсутствует или незначительная, температура тела обычно нормальная, иногда может повыситься до субфебрильной, общее состояние страдает мало.
При отоскопии отмечают втянутость барабанной перепонки, что определяют по резкому выстоянию в сторону слухового прохода короткого отростка молоточка; рукоятка его кажется более острой; резче, чем в норме, контурируются передняя и задняя складки. Цвет барабанной перепонки зависит от содержимого барабанной полости: она бывает бледно-серой, желтоватой, реже — коричневой, синей или лиловой. Последние три варианта окраски обусловлены присутствием в транссудате эритроцитов и их распадом.
В некоторых случаях при отоскопии через перепонку виден уровень жидкости в виде темной линии, которая перемещается при перемене положения головы.
Острый средний отит (otitis media acuta) встречается среди населения довольно часто; в одних случаях течение его сравнительно легкое, в других — тяжелое и затяжное, с переходом в хроническую форму. Острый отит может проходить все этапы развития — от начала воспаления слизистой оболочки до перфорации барабанной перепонки, гноетечения и выздоровления, но во многих случаях возможно выздоровление в любой стадии заболевания. Он может протекать относительно легко, без заметной общей реакции организма, чему способствует своевременно начатое лечение, или же принять тяжелое течение с резкими реактивными явлениями со стороны всего организма.
Непосредственной причиной острого среднего отита бывает проникшая в барабанную полость инфекция (стрептококк, стафилококк, пневмококк, реже — другие микробы, часто смешанная флора) на фоне сниженной местной и общей реактивности организма, чаще всего после местного или общего охлаждения, так называемой простуды. Нередко это заболевание развивается вторично как осложнение или проявление общей инфекции, в частности инфекционных поражений верхних дыхательных путей, гриппа, а у детей — скарлатины, кори, дифтерии и т.д. Острое воспаление среднего уха может быть следствием острых и хронических воспалений глотки и носа. Существенную роль в этиологии заболевания могут играть гипертрофические процессы в полости носа и носоглотке; основные патологические механизмы при этом — механическое сдавление глоточного устья слуховой трубы и нарушение ее вентиляционной и дренажной функций.
Обычно в воспалительный процесс в той или иной степени вовлекается и слуховая труба. Реже инфекция попадает в среднее ухо через поврежденную барабанную перепонку при ее травме или через рану сосцевидного отростка. Сравнительно редко встречается третий путь проникновения инфекции в среднее ухо — гематогенный; он возможен при таких инфекционных заболеваниях, как скарлатина, корь, тиф, туберкулез и др.
Клиническая картина. Симптомы и клиническое течение острого среднего отита могут быть выражены в различной степени в зависимости от тяжести заболевания. Различают местные и общие симптомы. Наряду с легкими формами отита бывают и тяжелые, осложняющиеся уже в первые дни заболевания. При обычном благоприятном течении острого среднего отита наиболее часто наступает выздоровление с полным восстановлением слуховой функции. При неблагоприятных условиях процесс в ухе может принять затяжной, вялый характер и перейти в хроническую форму.
В типичном течении острого гнойного среднего отита выделяют три периода.
Первый период характеризуется возникновением и развитием воспалительного процесса в среднем ухе. При этом наступает инфильтрация слизистой оболочки, образуется экссудат, развиваются местные симптомы — боль в ухе, гиперемия барабанной перепонки, выпячивание ее экссудатом, понижение слуха и общие симптомы в виде повышения температуры тела, плохого аппетита и сна, слабости, плохого самочувствия, умеренного лейкоцитоза, нерезкого увеличения СОЭ.
Второй период — прободение барабанной перепонки и гноетечение. При этом наблюдают быстрое стихание боли и улучшение в течении заболевания.
Третий период — постепенное прекращение воспалительного процесса, исчезновение гноетечения, зарастание (или формирование) перфорации барабанной перепонки, нормализация анатомического и функционального состояния среднего уха. Продолжительность каждого периода колеблется от нескольких дней до 2 нед.
В первом периоде (или стадии) при отоскопии сначала видна инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка и по радиусам от него, затем барабанная перепонка выглядит гиперемированной, опознавательные знаки достаточно различимы. По причине воспаления и сдавления (экссудация, отек) болевых окончаний слизистой оболочки (тимпанальная ветвь языкоглоточного нерва, III ветвь тройничного нерва) барабанной полости в этой стадии воспаления формируется болевой симптом. Боль в ухе обычно сильная, постепенно нарастающая; иногда она становится мучительной, нестерпимой, что лишает больного покоя. Обычно боль ощущают в глубине уха, по характеру она может быть пульсирующей, ноющей, рвущей, колющей, стреляющей. Нередко боль иррадиирует в зубы, висок, затылок или по всей голове. Боль усиливается при чихании, сморкании, кашле, глотании, поскольку при этом еще больше повышается давление в барабанной полости. В первом периоде заболевания боль в ухе обычно бывает ведущим симптомом. Температура тела повышается до 38-38,5 °С. Пульс учащается. Как чрезмерная тахикардия, так и особенно значительное замедление пульса должны насторожить врача в отношении возможных осложнений (учащение — при сепсисе, менингите, замедление — при абсцессе мозга). После появления гноетечения из уха температура снижается. Если при достаточном оттоке температура все же остается высокой или длительно держится субфебрильной, нужно искать причину в каком-либо осложнении как в области уха (мастоидит, сину- стромбоз и др.), так и в других органах.
Понижение слуха служит одним из ведущих признаков острого среднего отита и обычно настолько выражено, что больной фиксирует на этом внимание. Понижение слуха зависит в основном от ту- гоподвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек и имеет характер нарушения звукопроведения. В большинстве случаев тугоухость достигает значительной степени: шепотная речь совсем не воспринимается, разговорная речь слышна только у ушной раковины. Вместе с этим вследствие давления гнойного экссудата на окна лабиринта и проникновения токсинов через воспаленные мембраны окна улитки и кольцевидную связку окна преддверия присоединяется тугоухость, обусловленная поражением звуковоспринимающего аппарата. После прекращения интоксикации внутреннего уха, как правило, полностью восстанавливается звуковосприятие в речевом диапазоне частот.
Прободение барабанной перепонки и гноетечение из уха (ото- рея) характеризуют второй период (стадию) острого среднего отита. Образование перфорации связано с тем, что по мере увеличения количества экссудата в барабанной полости повышается его давление. Это приводит к размягчению, истончению барабанной перепонки и прободению ее. Перфорация чаще локализуется в задних квадрантах. Прободение барабанной перепонки резко изменяет течение острого отита — с этого момента начинается второй период заболевания. Боль в ухе уменьшается и совсем исчезает, температура тела довольно быстро нормализуется, уменьшается боль при надавливании на сосцевидный отросток, улучшается общее состояние. Наступает третий период (стадия) заболевания — выздоровление.
Перфорация барабанной перепонки после прорыва гноя может быть щелевидной, однако нередко бывает округлой формы с дефектом ткани. Контуры перфорации могут быть не видны, при этом соответственно месту прободения часто можно видеть так называемый пульсирующий световой рефлекс. Наличие его указывает на то, что гной поступает из барабанной полости через отверстие в барабанной перепонке. Колебания капли жидкости в области перфорации барабанной перепонки объясняются утолщением и кровенаполнен- ностью слизистой оболочки барабанной полости, объем которой колеблется синхронно пульсу. Пульсирующий световой рефлекс появляется вследствие отражения лучей рефлектора, падающих на капли отделяемого.
Сразу после прободения барабанной перепонки отделяемое из уха в большинстве случаев имеет серозно-кровянистый характер, а затем становится слизисто-гнойным и гнойным. Разрастание грануляций в среднем ухе и кровянистые экстравазаты в виде пузырьков при гриппозном отите могут стать источником крови, которая иногда примешивается к гною. При остром среднем отите гной обычно не имеет запаха, если при этом отсутствует наружный отит. Гноетечение из уха обычно продолжается 4—7 дней. Вначале оно обильное, затем заметно уменьшается, гной приобретает более густую консистенцию. Наряду с постепенным прекращением выделений исчезают гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, появляется обычный ее блеск, становятся различимыми опознавательные контуры, постепенно улучшается и слух. Небольшая и особенно щелевидная перфорация закрывается довольно быстро путем регенерации, оставляя тонкий малозаметный рубец, иногда с отложением в нем известковых солей — петрификатов. Перфорации округлой формы с дефектом ткани перепонки имеют тенденцию не закрываться, края их омо- золевают, после чего они становятся стойкими.
Иногда, хотя и редко, еще до прободения инфекция может молниеносно распространиться из среднего уха в полость черепа и привести к тяжелым внутричерепным осложнениям и даже к летальному исходу.
В ряде случаев, несмотря на перфорацию барабанной перепонки, температура повышается и общее состояние больного не улучшается. Такое течение процесса обычно связано с развитием воспаления в сосцевидном отростке.
Не прекращающееся в течение продолжительного времени (3—4 нед) гноетечение, особенно когда после очистки уха гной вновь заполняет слуховой проход, указывает на эмпиему сосцевидного отростка, при которой обычно возникает расплавление его костных перегородок (мастоидит).
Воспалительный процесс в среднем ухе следует считать хроническим, если он продолжается более 6 нед. В ряде случаев острый гнойный средний отит с самого начала приобретает черты хронического течения, например туберкулезный средний отит.
У грудных детей механизм инфицирования тот же, но в среднее ухо попадают не только инфекция из носа и носоглотки, но и пищевые массы при срыгивании. Этому способствует и то, что в детском возрасте слуховая труба широкая и короткая. Возможен и другой механизм возникновения среднего отита — височная кость у новорожденных и грудных детей богато васкуляризована, содержит большое количество костного мозга и воспаление в ухе может носить характер остеомиелита.
В возникновении острого среднего отита у детей большая роль принадлежит инфекционным заболеваниям (кори, скарлатине, гриппу). Не меньшее значение как источник инфицирования имеют аденоиды, в которых нередко вегетируют вирусы, вызывающие воспалительный процесс в среднем ухе. Механическое закрытие устья слуховой трубы аденоидными разращениями также следует учитывать при решении вопроса о причине среднего отита у ребенка.
Начиная с года, когда больной ребенок уже сам может определить локализацию боли, врач довольно легко устанавливает очаг заболевания. Поведение ребенка, больного средним отитом, почти всегда угнетенное, он много спит, нарушается функция желудочнокишечного тракта, появляются понос, рвота, ребенок сильно худеет. Следует иметь в виду возможность появления менингеальных симптомов, сопровождающихся затемнением сознания. Такое состояние, в отличие от менингита называемое менингизмом, развивается не по причине воспаления мозговых оболочек, а вследствие интоксикации центральной нервной системы. Менингизм исчезает сразу же,как только произойдут перфорация барабанной перепонки и опорожнение полостей среднего уха от гноя.
Острый средний отит у детей проходит те же стадии, что и у взрослых. Особенность отитов в детском возрасте состоит в том, что у них чаще, чем у взрослых, излечение может наступить без перфорации барабанной перепонки.
Следует учитывать, что у грудных детей барабанная перепонка легко краснеет после очистки уха и при крике ребенка. У детей старшего возраста отоскопическая картина сходна с картиной у взрослых. Более толстая, мутная барабанная перепонка у детей не всегда отражает состояние барабанной полости.
При гноетечении дифференциальную диагностику нужно проводить между средним и наружным отитом.
Адгезивный отит (otitis media catarrhalis chronica, otitis media adhae- siva) чаще развивается при экссудативном воспалении в среднем ухе.
В основе слипчивого процесса главную роль играют различные воспалительные заболевания среднего уха и процессы организации патологического содержимого в барабанной полости. В результате развития спаек в среднем ухе происходит не только нарушение проходимости слуховой трубы, но и тугоподвижность цепи слуховых косточек, вследствие чего ухудшается слух.
Ведущими симптомами адгезивного среднего отита считают понижение слуха и шум в ухе. Отоскопическая картина этого заболевания довольно характерна. Барабанная перепонка на вид мутная, резко втянута. Короткий отросток молоточка делается четко очерченным, создается впечатление укорочения рукоятки молоточка, световой конус исчезает либо его границы становятся размытыми. Избыточное развитие рубцовой ткани в барабанной полости и перепонке может привести к ее деформации. Рубцы нередко, как заслонка, закрывают устье слуховой трубы, полностью нарушая ее проходимость. При таком рубцевании барабанной полости наступает анкилозирование суставов между слуховыми косточками, возникает тугоподвижность основания стремени в окне преддверия.
В ряде случаев наблюдают иную отоскопическую картину: барабанная перепонка нормальная, но несколько истончена, иногда в том или ином участке видны белые пятна — петрификаты (отложения солей извести). При сгущении и разрежении воздуха в наружном ухе с помощью воронки Зигля можно увидеть ограничение подвижности перепонки или ее полную неподвижность, что подтверждает тимпанометрия.
Отсутствие возможности продуть слуховую трубу по методу Полит- цера не всегда свидетельствует о нарушении ее проходимости. В этом случае следует провести катетеризацию слуховой трубы под контролем отоскопа, для чего необходимы определенный навык и осторожность. В момент проникновения струи воздуха в барабанную полость в тех случаях, когда труба полностью обтурирована рубцовой тканью, можно услышать характерный свистящий шум, который исследующий не ощущает.
Важным методом оценки остроты слуха при адгезивном среднем отите служит тональная пороговая аудиометрия, при проведении которой, как правило, определяют нарушение звукопроведения с выраженным костно-воздушным разрывом. Вместе с тем в более отдаленные сроки может быть нарушено и звуковосприятие, что обусловлено вторичной нейросенсорной тугоухостью.
Аэроотитом называют изменения в среднем ухе, возникающие в результате баротравмы, связанной, в частности, с воздушными полетами. Решающие факторы, определяющие повреждение среднего уха, — выраженность, быстрота изменения атмосферного давления и степень проходимости слуховой трубы.
Барабанная перепонка и другие образования среднего уха способны выдержать даже значительное увеличение атмосферного давления, но при условии, если внешнее давление изменяется медленно и сопровождается соответствующим его изменением в барабанной полости. Нарушение этих факторов ведет к развитию аэроотита.
Аэроотит, связанный с воздушными полетами, возникает главным образом при быстром снижении самолета. При подъеме самолета выравнивание давления в барабанной полости и в наружном слуховом проходе происходит более свободно. Степень и глубина изменений в ухе зависят от величины разницы давления по обе стороны барабанной перепонки.
Больного беспокоят ощущение заложенности уха и боли разной интенсивности, понижение слуха, звон и шум в ушах, иногда головокружение. При отоскопии в легких случаях наблюдают втяжение барабанной перепонки и инъекцию сосудов рукоятки молоточка, в более тяжелых случаях отмечают диффузную гиперемию барабанной перепонки, подслизистые кровоизлияния в ней, серознокровянистый экссудат в полости, а иногда и разрыв барабанной перепонки (перфорацию). Изменение слуха отражает степень поражения звукопроводящего аппарата.
Лечение должно быть направлено в первую очередь на восстановление вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы. Мест- но применяют сосудосуживающие средства (капли в нос). В наружный слуховой проход вводят только турунду, пропитанную борным спиртом.
Мастоидит чаще всего развивается как продолжение острого воспаления в барабанной полости после того, как симптомы острого среднего отита заметно уменьшились, реже он начинается во время его течения. Изменения в сосцевидном отростке при типичном мастоидите различны в зависимости от стадии заболевания. Выделяют экссудативную (первую) и пролиферативно-альтернативную (вторую) стадии мастоидита.
Первая стадия характеризуется локализацией процесса в мукозно- периостальном слое; при этом кость в процесс еще не вовлечена, ячейки отростка выполнены экссудатом, слизистая оболочка их воспалена и резко утолщена.
Вторая стадия характеризуется разрушением кости остеокластами, образованием грануляций; костные перегородки между ячейками не- кротизируются обычно через 10—20 дней, и ячейки сливаются, образуя одну общую полость, наполненную гноем (эмпиема сосцевидного отростка). Процесс разрушения кости в ряде случаев доходит до твердой мозговой оболочки средней или задней черепных ямок и может вызвать различные внутричерепные осложнения. При разрушении одной из стенок сосцевидного отростка гной иногда прорывается под его надкостницу на поверхность (субпериостальный абсцесс) с наружной или внутренней стороны отростка и часто через его верхушку. Гной из такого абсцесса может спуститься по фасциальным пространствам между мышцами, образуя холодный гнойный натечник в области шеи.
К субъективным симптомам относят боль, шум и тугоухость. У некоторых больных боль локализуется в ухе и сосцевидном отростке, у других она охватывает половину головы на стороне поражения и усиливается ночью; шум бывает пульсирующим, как правило, на стороне больного уха. Для мастоидита характерна выраженная тугоухость по типу поражения звукопроводящего аппарата.
При обследовании больного в типичном случае определяют гиперемию и инфильтрацию кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Ушная раковина может быть оттопырена кпереди либо книзу. Пальпаторно сосцевидный отросток резко болезнен, особенно в области верхушки, площадки, нередко по его заднему краю. Активация воспаления в сосцевидном отростке может привести к образованию субпериостального абсцесса из-за прорыва гноя из клеток под надкостницу. С этого времени появляется флюктуация, что определяют пальпаторно. Нужно иметь в виду, что у пожилых людей субпериостальный абсцесс бывает реже, чем у молодых. Начало мастоидита часто сопровождается подъемом температуры, что особенно заметно после ее нормализации, наступившей после прободения барабанной перепонки при остром среднем отите. В лейкоцитарной формуле появляется сдвиг влево, отмечают умеренный лейкоцитоз, постепенное повышение СОЭ; одновременно ухудшается и общее состояние больного, понижается аппетит.
Характерным отоскопическим симптомом мастоидита бывает нависание (опущение) мягких тканей задневерхней стенки костнойчасти наружного слухового прохода у барабанной перепонки, что соответствует передней стенке пещеры. Иногда к обычному гноетечению через перфорацию в барабанной перепонке присоединяется обильное выделение гноя через заднюю стенку наружного слухового прохода. Установить причину такого усиления гноетечения можно только при тщательной очистке уха и обнаружении свища, откуда выделяется гной.
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|