Обоснование этиологии и патогенеза.
Международный казахско-турецкий университет им. Х.А.Ясави
Кафедра пропедевтика и внутренние болезни.
История болезни.
Диагноз: сахарный диабет II типа, средней тяжести, субкомпенсированный.
Выполнила: Маматраймова Ю.М.
Группа: Ом-231
Принял: Байметова К.К.
Г.Туркестан 2016
-
Общие сведения (паспортная часть)
Ф.И.О.:Турсуметова Мукаррам Аллакуловна
Дата рождения:09.07.1954г.
Профессия:пенсионерка
Адрес местожительства:ЮКО,с.Сувнак,ул.Абая-4
Дата поступления: 02.02.2016 г
Предварительный диагноз: сахарный диабет II типа, средней тяжести, субкомпенсированный.
Жалобы больного.
Жалобы на слабость, быструю утомляемость, головокружение, периодически беспокоит жажда, кожный зуд, сухость кожи, онемение конечностей.Считает себя больной с мая 2010 г. Родители тоже болели сахарным диабетом.Сахарный диабет впервые выявлен в постинфарктном периоде, когда получала лечение по поводу инфаркта миокарда, в крови выявлен повышенный уровень сахара. С мая 2010года пациентка взята на диспансерный учет, назначено лечение (диабетон 30 мг). Гипогликемические препараты переносит хорошо.Родилась вторым по счету ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детском возрасте перенесла все детские инфекции. Работала учительницой в школе, работа связана с психическим напряжением. Никаких хирургических вмешательств не было. Склонна к простудным заболеваниям. Среди родственников больных сахарным диабетом нет. В семье спокойная обстановка. Вредных привычек нет. Менструация с 14 лет, протекали регулярно. Материально бытовые условия удовлетворительные. Живет в благоустроенной квартире.
Общий осмотр (inspectio)
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение активное.
Телосложение: нормастеническое.
Рост 168 см, вес 85кг.
Выражение лица: осмысленное
Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор снижен.
Тип оволосения: по женскому типу.
Видимые слизистые розовые, влажность умеренная, язык – белый.
Подкожно – жировая клетчатка: развита сильно.
Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус сохранен.
Кости: безболезненные.
Суставы: болезненны при пальпации.
Периферические лимфоузлы: не увеличены.
Дыхательная система.
Осмотр:
- Форма грудной клетки: нормостеническая.
- Грудная клетка: симметрична.
- Ширина межреберных промежутков умеренная.
- Эпигастральный угол прямой.
- Лопатка и ключица выступают слабо.
- Тип дыхания грудной.
- Число дыхательных движений в минуту: 18
- Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, безболезненная.
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия.
Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон.
Топографическая линия
| Правое легкое
| Левое легкое
| Верхняя граница
|
| Высота стояния верхушек спереди
| 3 см выше ключицы
| 3 см выше ключицы
|
| Высота стояния верхушек сзади
| 7 шейный позвонок
| 7 шейный позвонок
| Нижняя граница
|
| По окологрудинной линии
| Верхний край 4 ребра
| Не определяется
|
| По срединно – ключичной линии
| 5 ребро
| Не определяется
|
| По передней подмышечной линии
| 7 ребро
| 6 ребро
|
| По средней подмышечной линии
| 7 ребро
| 7 ребро
|
| По задней подмышечной линии
| 8 ребро
| 8 ребро
|
| По лопаточной линии
| 9 ребро
| 8 ребро
|
| По околопозвоночной линии
| Остистый отросток X груд. позвонка
| Остистый отросток X груд. позвонка
|
Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1.5 см на вдохе, на выдохе – 1 см.
Аускультация:
Прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.
Сердечно – сосудистая система.
Осмотр: Тоны сердца приглушены,ритмичны,ЧСС-72 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения.АД.-140/100 мм. рт-ст. Нарушена трофика тканей нижних конечностей в следствии диабетической макроангиопатии.
Пальпация:
- верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).
Перкуссия:
-Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см
-Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)
-Конфигурация сердца: нормальная.
Границы
| Относительной тупости
| Абсолютной тупости
| Правая
| 4 межреберье 1 см правее края грудины
| 4 межреберье по левому краю грудины
| Левая
| 5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии
| От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее)
| Верхняя
| Парастернальная линия 3 межреберье
| Парастернальная линия 4 межреберье
|
Пищеварительная система.
Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.
Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании.
Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью - тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.
При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны.
При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.
При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая.
При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва,акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны.
При перкуссии: границы печени
верхняя - 6 межреберье по среднеключичной линии.
нижняя – по правому краю реберной дуги.
Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.
Определение размеров по Курлову:
n по срединной линии – 6,5 см
n по среднеключичной линии – 9 см
n по левой реберной дуге – 5 см
Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто.
Селезенка: видимого увеличения нет.
При пальпации:
- верхняя граница - 8 ребро
- нижняя граница - на 1 см кнутри от реберной дуги.
Размеры при перкуссии: длина - 7,5 см, ширина - 4,5 см. Селезенка не пальпируется.
Со стороны мочеполовой,нервной,эндокринной систем отклонений от нормы нет.
Предварительный диагноз
На основании жалоб, клинико-лабораторных данных выставлен диагноз: сахврный диабет 2 типа, средней тяжести, субкомпенсированный. План обследования:
1. Общий анализ мочи и крови
2.БХ анализ крови
3.Исследование на тощак глюкозы крови- через день. Гликемический прфиль
4.Рентгеноскопия грудной клетки.
5.ЭКГ
6.Рост, вес больного
7.Консультации узких специалистов: офтальмолога, невропатолога, дерматолога.
Данные лабораторные исследования.
Общий анализ крови 02.02.16г.
Эритроциты 4,6*1012 /л
Гемоглобин 140 г /л
Цветовой показатель 0,9
Лейкоциты 9,3*109 /л
Лимфоциты 36%
Моноциты 8%
СОЭ 40 мм/час
Общий анализ мочи 02.02.16г.
Цвет бледный
Уд.вес 1022
Реакция нейтр.
Белок отр.
Сахар 0,5 %
Ацетон отр
Обоснование этиологии и патогенеза.
Развитие у больной сахарного диабета 2 типа связываю с профессиональной деятельностью. Нервное напряжение- стало основным этиологическим фактором, вызвавшим развитие заболевания. Немаловажную роль при этом также сыграло употребление высококалорийной пищи с большим количеством легко усвояемых углеводов, сладостей, дефицитом растительной клетчатки и малоподвижный образ жизни пациентки. Указанный характер питания, гиподинамия, стрессовый фактор тесно взаимосвязаны и способствуют нарушению секреции инсулина и развитию инсулинорезистентности. Прогрессирующей дефицит инсулина и его действия стали основной причиной метаболических нарушений и клинических проявлений сахарного диабета. Нарушение углеводного обмена, характеризуется образованием избыточного количества сорбитола, который накапливается в нервных окончаниях, сетчатки, хрусталике, способствуя их поражению является одним из механизмов развития полинейропатии и катаракты, наблюдаемых у больной.И еще наследственная предрасположенность
Окончательный диагноз:
Сахарный диабет 2 типа, инсулинонезависимый, субкомпенсированый, средней степени тяжести.
Лечебное назначение:
1.Диета:
· Количество хлебных единиц для больной в день составляет 20 ХЕ
Завтрак 1 (5 ХЕ): -кефир 250 мг
-хлеб 250 мг
-вареная каша 15-20 г
-сырник
-морковь 3 шт
Затрак 2 (2 ХЕ): -компот из сухофруктов
-блин большой
Обед (5 ХЕ):-стакан молока
-пелмени
-котлета
-горошек зеленый
-крекеры
Полдник (2 ХЕ):-яблочный сок
-олади
Ужин 1 (5 ХЕ):-жареный картофель
-колбаса вареная
-сливки
-груша
-персик
Ужин 2 (1 ХЕ):-банан
2. Пероральный гипогликемический препарат:
-Диабетон МВ 30 мг
3.Препарат применяемой при диабетической ангиоретинопатии
Диабетон 0,5 г (2 раза в сутки )
4.Препарат применяемый при полинейропатии
- Берлитлон 300 мг ( 1-2 раза в сутки )
5. Витамины группы В и С.
6.Индопомид- 1тх1р в сутки
7.Эндолоприл-1тх2р в сутки. Дневникза 03.02.16г.
Жалобы на сухость во рту, онемение конечностей, головокружение, общую слабость. Состояние удовлетворительное. Аппетит нормальный. Диурез умеренный. Температура – 36,7 С;АД – 130/70 мм.рт-ст.;
Тоны сердца приглушены ; Пульс – 73 ; ЧД-18 ;
Назначение:эндолоприл- 1тх2р в сутки,индопомид-1тх1р в сутки.
Прогноз заболевания.
Благоприятный
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|