Результаты проведенных исследований
СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
Медицинский факультет
Курс стоматологических болезней
Преподаватель:
Сулимов А.Ф..
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Петров Анатолий Геннадьевич
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Острый инфекционный одонтогенный абсцесс передних отделов твердого неба.
Осложнения основного заболевания: отсутствуют
Сопутствующие заболевания: отсутствуют
Куратор: Мамина А.А
Группа № 3180 А
Время курации: 6.03.12-12.03.12
Сургут, 2011г.
Особые отметки:
Группа крови II (А), Rh «+»
Непереносимость лекарственных
веществ -
Паспортная часть.
1. Ф.И.О.: Петров Анатолий Геннадьевич
2. Пол: мужской.
3. Образование: среднее техническое.
4. Возраст: 53 года. 6.03.1958
5. Профессия: строитель
Дата поступления : 6.03.2012
Дата курации 6.03.2012-12.03.2012
Жалобы
Умеренную болезненность и припухлость при надавливании на передние отделы твердого неба.
Anamnesis vitae
Место рождения - республика Татарстан
Кол-во лет на Севере – 44 года
Жилищно-бытовые условия: благоприятные
Семейный анамнез:
· сем.положение – женат, 3 детей
· здоровье семьи - все здоровы
Перенесенные заболевания, операции, травмы:
· в детстве-корь, свинка, ветрянка
· аппендэктомия в 1972
· холецистэктомия в 2005 г
Аллергоанамнез: не отягощен
Вредные привычки:
· курение – в течении 20 лет в количестве 10 сигарет в день
· алкоголь – употребление умеренное
· наркотики – употребление отрицает
Экспертный анамнез: за последний год не находился на больничном листе
Эпидемический анамнез: Инфекционный гепатит, венерические заболевания, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, контакта с инфекционными больными не имел
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 3.03.2012, когда был вылечен 12 зуб по поводу периодонтита. Спустя три дня после лечения почувствовал болезненность и припухлость в области переднего отдела твердого неба. 6.03.2012 был госпитализирован в хирургическое отделение СОКБ.
Соматический статус
Общий осмотр:
· Состояние больной удовлетворительное.
o Телосложение правильное, гиперстенический тип конституции. Рост = 179 см, масса = 92 кг, ИМТ =28,8кг/м2 –норма
o Кожные покровы и слизистые физиологической окраски. Кожа сухая и чистая, тургор сохранен. Ногти не изменены.
· Подкожный жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отеков на момент исследования нет.
· Деформация костей не выявлено.
· Суставы правильной конфигурации, безболезненные.
Органы дыхания
· Носовое дыхание свободное.
· Грудная клетка правильной конфигурации, симметричная. Тип дыхания – смешанный Дыхание ритмичное. ЧДД = 15 в минуту. Дыхательные движения грудной клетки равномерные и симметричные с обеих сторон.
· Грудная клетка безболезненна. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.
· При аускультации над легкими во всех полях определяется ясный легочной звук.
·
Сердечно-сосудистая система
· Область сердца не изменена. Сердечный толчок не наблюдается и не пальпируется.
· ЧСС 75 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный.
· Пульс = 75 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках.
o Артериальное давление: на левой руке -125/70 мм.рт.ст, на правой руке - 130/75 мм.рт.ст.
Органы пищеварения
· Живот правильной формы, симметричный, не участвует в дыхании. При перкуссии живота выслушивается тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга) отрицательный.
· Малая кривизна желудка и привратника не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Печень и желчные пути
· Выпячивания, деформации в области печени не выявляется.
· Размеры печеночной тупости по Курлову:
· по срединно-ключичной линии – 9 см,
· по срединной линии тела – 8 см,
· по левой реберной дуге – 8см.
· Печень пальпируется на 1 см ниже края правой реберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, закругленный, ровный, гладкий, безболезненный.
· Желчный пузырь не пальпируется.
Органы мочевыделения
· При осмотре области почек патологические изменения не выявляется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
· Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется
Нервная система
· Жалобы: головные боли
· При осмотре: Интеллектуально развит хорошо. Эмоционально контактный. Память снижена, ориентация во времени и пространстве сохранена. Зрение и слух снижены, обоняние и вкус не изменены. Патологических рефлексов, парезов и параличей нет.
Status lokalis.
Черты лица правильные, надбровные дуги симметричные, ушные раковины правильной формы, без видимых деформаций. Рот открывает в полном объеме. Красная кайма губ без патологических изменений, губы достаточно увлажнены. Сухости, эрозий, трещин нет.
Регионарные лимфатические узлы: затылочные, заушные, околоушные, задние и передние шейные, подбородочные, надключичные не пальпируются и не визуализируются. Поднижнечелюстной лимфоузел справа умеренно увеличен, мягко-эластической консистенции, гладкой поверхности, безболезненный при пальпации, подвижен, с окружающими тканями не спаян.
Внутри ротовой осмотр: слизистая оболочка щек бледно-розового цвета, умеренно увлажена.
В области переднего отдела твердого неба справа объемное образование до 3-х см, болезненное, умеренно гиперимировнное. Выявляется зыбление.
Цвет зубов желтовато белый. Аномалий формы, положения и величины зубов не выявлено. В пришеечной области 14,15,33,42 зубов имеется мягкий зубной налет желтого цвета.
12,35 зубы запломбированы;26 отсутствует.
Язык нормальных размеров, слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин и язв нет. Наблюдается небольшая обложенность. Болезненности, жжения, языка не наблюдается.
Зубная формула:
Данные ренгена: в проекции верхней челюсти 12 зуб лечен по поводу периодонтита. Разряжение костной ткани в виде расширения периодонтальной щели.
План обследования
1.Клинический анализ крови
2.клинический анализ мочи
3.кал на я/глист
4.микрореакция RW
5.ренгенологическое обследование 12 зуба
6.Электрокардиография
Результаты проведенных исследований
1.Протокол рентгенологического исследования
Дата:06.03.2012. Время: 12.56
в проекции верхней челюсти 12 зуб лечен по поводу периодонтита. Разряжение костной ткани в виде расширения периодонтальной щели
2. Общий анализ мочи 06.03.12:
Показатели
| Исходное
| норма
| Цвет
| Светло-желтая
| От соломенно-желтого до янтарно-желтого
| прозрачность
| прозрачная
| прозрачная
| Удельный вес
| 1,011
| 1,001-1,040
| Реакция
| Кислая
| кислая
| Сахар
| Отриц.
| Отриц.
| Белок
| отриц
| отриц
| желчные пигменты
| отриц
| отриц
| Эпителий
|
| 0-в п/з
| Лейкоциты
|
| 0-2в п/з
| эритроциты
| о
|
| | | | | 3. Исследование кала на я/глист
Заключение: не обнаружено
4. Общий анализ крови 03.02.2012
Показатель
| Результат 06.03.12
| норма
| Лейкоциты
| 15,9*109/л
| 4,5-10,5 *109/л
| Лимфоциты
| 1,23
| 1,0-3,0*109/л
| Моноциты
|
| 2-6%
| Гранулоциты
| 6.63*109/л
| 2.50-7.50*109/л
| Эритроциты
| 5,01*1012/л
| 4-6*1012/л
| Гемоглобин
| 145 г./л
| 120-180г/л
| Гематокрит
| 37,1%
| 36-60%
| Эозинофилы
| 0%
| 0-5%
| Палочкоядерные
| 1%
| 1-6%
| Сегментоядерные
|
| 45-75%
| Тромбоциты
| 330*109/л
| 150-450*109/л
| СОЭ
| 5мм/ч
| 2-15 мм/ч
| MCV
|
| 76-96
| MCH
| 23.8
| 27-32
|
5.Электрокардиография
Заключение: ритм синусовый. ЧСС 83 удара в минуту. ЭОС нормальная.
6.Микрореакция RW: отрицательна
Клиничекий диагноз:Острый инфекционный одонтогенный абсцесс передних отделов твердого неба.
Обоснование клинического диагноза:
На основании жалоб на умеренную болезненность и припухлость при надавливании на передние отделы твердого неба.
Данных анамнеза, что считает себя больной с 3.03.2012, когда был вылечен 12 зуб по поводу периодонтита. Спустя три дня после лечения почувствовал болезненность и припухлость в области переднего отдела твердого неба.
А так же на основании данных объективного обследования, при котором было выявлено в области переднего отдела твердого неба справа объемное образование до 3-х см, болезненное, умеренно гиперимировнное. Выявляется зыбление.
На основании рентгенологических данных: в проекции верхней челюсти 12 зуб лечен по поводу периодонтита. Разряжение костной ткани в виде расширения периодонтальной щели.
Выставлен диагноз: Острый инфекционный одонтогенный абсцесс передних отделов твердого неба.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз данного заболевания следует проводить с радикулярной кистой.
· Радикулярная киста имеет бессимптомное течение, а у нашего больного имеются жалобы на болезненность в области образования.
· При росте радикулярной кисты происходит деформация челюсти, чего мы не наблюдаем у нашего пациента.
· На рентгенограмме при радикулярной кисте должно быть разряжение костной ткани в виде округлой полости размером более 1 см, чего мы не было обнаружено на рентгенограмме нашего больного.
Учитывая все вышеперечисленное, диагноз радикулярная грыжа исключается у данного больного.
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|