Методические рекомендации по заполнению учебной истории болезни.
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА)
Практика по профилю специальности
дисциплина «Сестринское дело в терапии с курсом ПМП»
III курс
специальность «Сестринское дело»
Выполнил студент(ка)....………..…..группы
ФИО……………………………………………………………………………………
База практики………………………………………………………………………….
с «………»…………………..20 г. по «……»………………………20 г.
Методический руководитель ПП.………………………………….………………...
Оценка за ведение учебной истории болезни……………………………………….
Нижний Новгород
Дата и время поступления……………………………………………………………
Дата и время выписки………………………………………………………………...
Отделение……………………………………………………………………………...
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови…………………. Резус-принадлежность………………….
Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость)………………
………………………………………………………………………………………….
ФИО……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Пол…………… возраст…………………………………
Постоянное место жительства……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
Место работы (учебы), профессия или должность……………………..…………..
………………………………………………………………………………………….
Кем направлен больной……………………………………………………………...
Врачебный диагноз: основной………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….
осложнения основного……………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
сопутствующий…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Возможность общения с пациентом ( подчеркнуть)
а. речь – сохранена, нарушена, отсутствует
б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует
в. Зрение – сохранено, нарушено, отсутствует
Источник информации (подчеркнуть)
А. сам пациент
Б. родственники
В. Соседи
Г. медперсонал
Д. медицинская документация
Субъективное обследование
Жалобы (проблемы пациента)
На начало курации
| На окончание курации
| Основные
Дополнительные
| Основные
Дополнительные
|
Анамнез болезни:
Когда и как заболел…………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Как развивалось заболевание………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
проведенные исследования и их результаты….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
проведенное лечение и его эффективность
……………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Анамнез жизни
Семейный……………………………………………………………………………...
Бытовые условия……………………………………………………………………...
Особенности питания…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Вредные привычки (нужное подчеркнуть) – отрицает, курит, употребление наркотиков и токсических веществ, алкоголя (умеренно, избыточно).
Наследственность …………………………………………………………………….
Профессиональный (профессиональная вредность) ………………………………
Перенесенные заболевания, операции, травмы.......………………………………...
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Эпидемический анамнез: ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е; носительство Hb SAg, малярию, ВИЧ-инфекцию – отрицает.
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, косметики…………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
Гемотрансфузионный анамнез ………………………………………………………
Акушерско-гинекологический анамнез……………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
Объективное обследование
На начало курации
| На окончание курации
| Общее состояние
| Удовлетворительное
Средней тяжести
Тяжелое
| Удовлетворительное
Средней тяжести
Тяжелое
| Сознание
| Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома
| Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома
| Настроение, адекватность
|
|
| Положение
| активное
пассивное
вынужденное
| активное
пассивное
вынужденное
| Тип конституции
| нормостеник
астеник
гиперстеник
| нормостеник
астеник
гиперстеник
| Рост
|
|
| Вес
|
|
| Состояние кожи и слизистых
| Цвет
| Физиологическая окраска
Гиперемия
Бледность
Цианоз (диффузный, акроцианоз)
Желтушность
| Физиологическая окраска
Гиперемия
Бледность
Цианоз (диффузный, акроцианоз)
Желтушность
| Влажность
|
|
| Тургор
|
|
| Подкожно-жировой слой выражен
| Слабо, умеренно,
Ожирение – ст.
|
| Лимфатические узлы
| Не пальпируются
Увеличены (какие)
Болезненные, безболезненные
| Не пальпируются
Увеличены (какие)
Болезненные, безболезненные
| Дыхательная система
| Форма грудной клетки, симметричность, участие в акте дыхания
|
|
| Дыхание – ритм, глубина
|
|
| Кашель (характер)
|
|
| Мокрота (характер, количество, примеси)
|
|
| Одышка, удушье (характер)
| Экспираторная
Инспираторная
Смешанная
| Экспираторная
Инспираторная
Смешанная
| Другие симптомы
| | | Сердечно-сосудистая система
| Пульс – ритм, напряжение, наполнение, симметричность, частота
|
| | ЧСС
|
| | Дефицит пульса
|
|
| АД
| Левая рука
Правая рука
| Левая рука
Правая рука
| Отеки, локализация
|
|
| Желудочно-кишечный тракт
| Аппетит
| Не изменен
Повышен
Снижен
Отсутствует
Извращение вкуса
| Не изменен
Повышен
Снижен
Отсутствует
Извращение вкуса
| Глотание
| Нормальное, затруднено
| Нормальное, затруднено
| Язык
| Чистый
Обложен налетом (каким)
| Чистый
Обложен налетом (каким)
| Рвота, характер рвотных масс
|
|
| Стул
| Оформленный
Запор
Понос
Недержание
Примесь крови, слизи, гноя
| Оформленный
Запор
Понос
Недержание
Примесь крови, слизи, гноя
| Живот (форма, размер – асцит, «голова медузы», симметричность,
участие в дыхании, болезненность при пальпации)
|
|
| Мочевыделительная система
| Мочеиспускание
| Свободное
Затруднено
Болезненно
Учащено
| Свободное
Затруднено
Болезненно
Учащено
| Цвет мочи, прозрачность, количество
| Обычный
Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев»
| Обычный
Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев»
| Эндокринная система
| Характер оволосения
| Мужской
Женский
| Мужской
Женский
| Распределение подкожно-жировой клетчатки
|
|
| Конфигурация шеи, зоб
|
|
| Глазные симптомы – экзофтальм
|
|
| Другие симптомы
| Цвет кожи
Стрии
Акромегалия
Гирсутизм
Гинекомастия
Пастозность
Мимика
| Цвет кожи
Стрии
Акромегалия
Гирсутизм
Гинекомастия
Пастозность
Мимика
| Нервная система
| Сон, длительность
| Нормальный
Беспокойный
Бессонница
| Нормальный
Беспокойный
Бессонница
| Походка
| Норма
Изменена (как)
| Норма
Изменена (как)
| Тремор
| Есть нет
| Есть нет
| Симметричность лица
|
|
| Парезы, параличи (локализация)
|
|
| Сухожильные рефлексы
| Нормальные
Патологические
| Нормальные
Патологические
|
Данные дополнительного обследования
(лабораторного и инструментального)
Обследование
| На начало курации
| Контрольные исследования
| Вывод, динамика
| Анализ крови общий
|
|
|
| Анализ мочи общий
|
|
|
| Анализ крови биохимический
|
|
|
| ЭКГ – заключение
|
|
|
| R-логическое исследование
(вид, заключение)
|
|
|
| Эндоскопическое исследование (вид, заключение)
|
|
|
| УЗИ-исследование
(вид, заключение)
|
|
|
| Другие исследования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диета
(состав пищи, набор продуктов, кулинарная обработка пищи,
Режим и рацион питания).
Лист динамического сестринского наблюдения.
День наблюдения, дата
|
|
|
|
| Режим
|
|
|
|
| Диета
|
|
|
|
| Сознание
|
|
|
|
| Настроение
|
|
|
|
| Сон
|
|
|
|
| Аппетит
|
|
|
|
| Личная гигиена
(самостоятельно, необходима помощь)
|
|
|
|
| Жалобы
|
|
|
|
| Кожные покровы
|
|
|
|
| ЧДД
|
|
|
|
| Пульс
|
|
|
|
| АД
|
|
|
|
| Температура тела
(утро, вечер)
|
|
|
|
| Мочеиспускание
|
|
|
|
| Стул
|
|
|
|
| Осложнения на ЛП
|
|
|
|
| Приоритетная проблема
|
|
|
|
| Оценка результата сестринской деятельности
|
|
|
|
|
Лист динамического сестринского наблюдения.
День наблюдения, дата
|
|
|
|
| Режим
|
|
|
|
| Диета
|
|
|
|
| Сознание
|
|
|
|
| Настроение
|
|
|
|
| Сон
|
|
|
|
| Аппетит
|
|
|
|
| Личная гигиена
(самостоятельно, необходима помощь)
|
|
|
|
| Жалобы
|
|
|
|
| Кожные покровы
|
|
|
|
| ЧДД
|
|
|
|
| Пульс
|
|
|
|
| АД
|
|
|
|
| Температура тела
(утро, вечер)
|
|
|
|
| Мочеиспускание
|
|
|
|
| Стул
|
|
|
|
| Осложнения на ЛП
|
|
|
|
| Приоритетная проблема
|
|
|
|
| Оценка результата сестринской деятельности
|
|
|
|
|
Лист динамического сестринского наблюдения.
День наблюдения, дата
|
|
|
|
| Режим
|
|
|
|
| Диета
|
|
|
|
| Сознание
|
|
|
|
| Настроение
|
|
|
|
| Сон
|
|
|
|
| Аппетит
|
|
|
|
| Личная гигиена
(самостоятельно, необходима помощь)
|
|
|
|
| Жалобы
|
|
|
|
| Кожные покровы
|
|
|
|
| ЧДД
|
|
|
|
| Пульс
|
|
|
|
| АД
|
|
|
|
| Температура тела
(утро, вечер)
|
|
|
|
| Мочеиспускание
|
|
|
|
| Стул
|
|
|
|
| Осложнения на ЛП
|
|
|
|
| Приоритетная проблема
|
|
|
|
| Оценка результата сестринской деятельности
|
|
|
|
|
Температурный лист
№ карты………… № палаты…………….
ФИО пациента……………………………………………………………………..
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| День болезни
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| День прибывания в стационаре
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| П
| АД
| Т⁰
| у
| в
| у
| в
| у
| в
| у
| в
| у
| в
| у
| в
| у
| в
| у
| в
| у
| в
| у
| в
| у
| в
| у
| в
| у
| в
| у
| в
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дыхание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Вес
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Выпито жидкости
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Сут кол-во мочи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Стул
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ванна
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Оценка лекарственных препаратов, применяемых пациентом.
| Название лекарственного препарата
| Фармаколо-гическая группа
| Фармакологическое действие, показания
| Побочные эффекты
| Доза (разовая, суточная)
| Способ применения, особенности введения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Оценка лекарственных препаратов, применяемых пациентом.
| Название лекарственного препарата
| Фармаколо-гическая группа
| Фармакологическое действие, показания
| Побочные эффекты
| Доза (разовая, суточная)
| Способ применения, особенности введения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | |
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|